Quand je dis qu’un bloc opératoire n’est pas une salle stérile, on me répond que si. Il ne l’est pas : il est balayé. Au-dessus de la table, un plafond de 3,2 mètres sur 3,9 pousse 10 800 m³ d’air par heure vers le sol, et cet air-là porte encore jusqu’à 3 520 particules d’un demi-micron par mètre cube. La salle ne retient rien, elle chasse la contamination plus vite qu’elle n’arrive. Les centrales sont deux étages plus haut, dans un local où je passe relever des plaques signalétiques et où rien ne dit qu’il y a une salle d’opération au bout des gaines.
1 · La prise d’air neuf et le premier étage de filtration. Deux techniciens du service technique, qui montent en terrasse avec les filtres neufs sur l’épaule.
- Entre
- L’air de la ville, pris en toiture. Pour une salle, 1 764 m³/h d’air neuf, soit 12 volumes de la salle par heure là où la norme en exige 6.
- Il s’y passe
- L’air traverse un filtre à poches qui arrête le sable, le pollen, la suie et les insectes. Ce premier étage ne protège pas le patient, il protège les filtres suivants et les batteries.
- Avec
- Un caisson de filtration en entrée de centrale, classe M6 au minimum, F7 recommandé depuis la révision de 2013.
- En
- De 1 à 6 mois de tenue pour ce filtre-là, selon ce qu’il y a dehors.
- Sort
- De l’air débarrassé du gros, encore chargé de tout ce qui se compte au micron.
- Ce qui rate
- Le colmatage. La perte de charge du caisson monte, le ventilateur compense tant qu’il a de la réserve, puis le débit tombe et la salle perd sa surpression. Un chantier de terrassement à cent mètres de la prise d’air divise par trois la durée de vie du filtre, et le service technique passe alors au relevé mensuel.
2 · La centrale de traitement d’air. Un technicien de génie climatique pour toutes les centrales du bâtiment, qui passe relever les pertes de charge et ne reste jamais devant celle-ci.
- Entre
- L’air neuf préfiltré, mélangé à l’air repris de la salle quand l’installation recycle.
- Il s’y passe
- Batterie chaude, batterie froide, séparateur de gouttelettes, second étage de filtration en sortie de caisson, puis le ventilateur qui pousse dans les gaines.
- Avec
- Une centrale à caissons étanches, une batterie froide traversée à moins de 2,5 m/s pour que l’air n’emporte pas les gouttes, un bac à condensats siphonné, un filtre F9 en sortie.
- En
- L’air part 2 à 3 degrés sous la température voulue en salle, qui doit rester entre 19 °C et 26 °C.
- Sort
- De l’air à température, filtré F9, dans un réseau dont l’étanchéité est tenue en classe B.
- Ce qui rate
- Le désamorçage du siphon sous la batterie froide. La garde d’eau se vide, le bac ne s’évacue plus, et le caisson en dépression aspire l’air du local technique par la canalisation au lieu de rejeter ses condensats. On réamorce, on vérifie la hauteur de garde, et on regarde depuis quand l’eau stagnait.
3 · Le plafond soufflant et ses filtres terminaux. Personne au poste. Deux techniciens tous les 2 à 5 ans pour le changement de filtres, depuis la salle, sous 400 kg de plafond.
- Entre
- L’air filtré F9, poussé dans le plénum du plafond.
- Il s’y passe
- L’air traverse six filtres à très haute efficacité, chacun doublé en aval d’un voile égaliseur, puis une grille perforée à 40 % qui casse les vitesses sans casser les filets.
- Avec
- Un caisson inox de 3,2 m sur 3,9, six filtres H14 au sens de la NF EN 1822, arrêtant 99,995 % des particules à la taille qui les traverse le mieux, serrés sur un joint de gel.
- En
- 10 800 m³/h en tout, 0,2 m/s en périphérie du plafond et 0,4 m/s au droit de la table.
- Sort
- Une colonne d’air à filets parallèles, qui descend sur toute la zone où sont le patient, l’équipe et les instruments.
- Ce qui rate
- La fuite au plan de joint, entre le cadre du filtre et son châssis. Elle vient d’un panneau pincé aux doigts au déballage, d’une aspérité sur le plan de joint, d’un serrage fait dans le désordre. Le filtre n’est pas percé et il laisse pourtant passer. Rien ne se voit : il faut le photomètre.
4 · La salle en activité. De six à huit personnes, dont une seule franchit la porte pendant l’intervention, la circulante.
- Entre
- La colonne d’air, plus ce que la salle fabrique : squames, fumée de bistouri électrique, particules du réchauffeur à air pulsé.
- Il s’y passe
- L’air descend, se charge, glisse vers les bords et sort par les grilles de reprise placées aux quatre angles, en partie basse et en partie haute.
- Avec
- Des grilles porte-filtres de 687 mm sur 1 296, un filtre F7 dans chacune, et au milieu du flux le scialytique et les bras plafonniers.
- En
- 15 Pa de plus que le sas, 19 °C à 26 °C, 48 dB(A) au maximum pour que l’équipe s’entende parler.
- Sort
- De l’air chargé vers les reprises, et le débit de fuite qui passe sous la porte vers le sas puis le couloir.
- Ce qui rate
- L’obstacle sous flux. Une coupole de scialytique laisse derrière elle un sillage où l’air tourne au lieu de descendre, juste au-dessus de l’incision. On décale la coupole hors de l’aplomb de la plaie, et la visualisation des flux à la fumée sert à savoir de combien.
5 · La reprise, le recyclage et l’extraction. Personne. L’automate tient l’équilibre, surveillé depuis la gestion technique centralisée du site.
- Entre
- L’air repris par les grilles basses, à la température de la salle.
- Il s’y passe
- La plus grosse part remonte aux recycleurs pour repasser dans les filtres terminaux, le reste part à l’extraction et se remplace par autant d’air neuf.
- Avec
- Quatre recycleurs de 2 700 m³/h, un filtre M6 sur l’air extrait, et une extraction asservie au soufflage.
- En
- 9 036 m³/h recyclés pour 1 764 m³/h renouvelés, et 0,265 kW par recycleur filtres propres, 0,343 kW une fois encrassés.
- Sort
- Un rejet en toiture, placé assez loin de la prise d’air neuf pour ne pas y revenir.
- Ce qui rate
- Le déséquilibre soufflage-extraction. Le filtre d’extraction se charge, le soufflage ne bouge pas, la surpression grimpe. Les rapports de contrôle donnent des salles relevées à 48 Pa et à 104 Pa quand la valeur guide est 15. La porte devient dure à ouvrir et le sas ne fait plus son travail de zone tampon.
ISO 5 tient dans 3 520 particules par mètre cube, et le chiffre ne vaut que sous le plafond
La classification vient de la NF EN ISO 14644-1 et ne compte que des particules, jamais des microbes : une salle en ISO 5 ne dépasse pas 3 520 particules de 0,5 µm et plus par mètre cube. ISO 7 en admet 352 000. Cent fois plus, et c’est l’écart entre une salle d’orthopédie prothétique et une salle de chirurgie digestive.
La NF S 90-351 range les salles en classes de risque : risque 4 et ISO 5 pour l’orthopédie prothétique, risque 3 et ISO 7 pour la chirurgie polyvalente, la digestive et la cardio-vasculaire, risque 2 et ISO 8 pour les salles de réveil et les circulations du bloc. Une note du tableau s’oublie vite : en risque 4, seule la zone sous le flux est réputée conforme. Un rapport de qualification l’écrit noir sur blanc, ISO 5 sous flux et ISO 6 hors flux, dans la même pièce et à trois mètres d’écart.
Le comptage se fait au compteur optique, sonde tournée face à l’écoulement, entre 1,20 m et 1,50 m du sol, la hauteur où travaille l’équipe. La zone qui décide porte un nom, l’environnement du patient : de 0,5 m à 2,5 m autour du corps. Les vitesses se relèvent au même moment, point par point, et aucun ne doit s’écarter de plus de 20 % de la moyenne de la carte.
La fuite d’un filtre terminal se cherche au photomètre, à 3 cm du média
Le média n’est presque jamais en cause : chaque H14 est balayé un par un en usine et sort avec son certificat. Ce qui lâche, c’est le contact entre le cadre du filtre et le châssis. Ça se cherche en place, après la pose. Un générateur sature le plénum d’un brouillard d’huile en amont des filtres. En dessous, un opérateur promène la sonde d’un photomètre à moins de 3 cm de la surface, sur le média puis sur tout le pourtour du cadre. La concentration en amont vaut 100 % ; sous un H14, il ne doit pas en repasser plus de 0,01 %. Au-delà, le filtre est refusé : on rouvre, on nettoie le plan de joint, on reprend le serrage, on rebalaye. Un panneau comprimé aux doigts au déballage part au rebut.
L’essai revient tous les 24 mois selon l’ISO 14644-2, et à chaque changement de filtre terminal, qui déclenche une requalification de la salle. Entre deux essais, le seul témoin est la prise de pression de 3 mm percée dans le flanc du plénum : le plafond démarre vers 80 Pa de perte de charge et se remplace à 250.
À chaque ouverture de porte, les 15 pascals de la salle tombent à zéro
Les enquêtes menées en chirurgie orthopédique et cardiaque comptent de 20 à 50 ouvertures de porte par heure d’intervention. Chacune met la salle et le sas en communication, et l’écart de pression entre les deux tombe à zéro le temps du passage. Le soufflage, lui, ne bouge pas.
Celle qui fait ces passages est la circulante, seule de l’équipe à sortir : un implant de la bonne taille, une compresse, un fil, un appel, les boîtes qui arrivent de la stérilisation centrale. Ce qu’elle décide seule tient dans le rythme de ses sorties et dans ce qu’elle groupe pour n’en faire qu’une ; le nombre de personnes en salle revient au chirurgien et à l’anesthésiste.
Le matin, avant la première intervention, quelqu’un relève la pression différentielle et la température au tableau de la salle, et les inscrit. Ce sont les deux seuls témoins que la norme demande d’afficher en salle. Tout le reste se mesure une à deux fois par an. Le changement de filtre comme le réglage d’un registre s’écrivent dans le carnet sanitaire, conservé cinq ans au minimum.
La salle vide met 5 minutes à perdre 90 % de ses particules
La cinétique d’élimination des particules est le temps qu’il faut à la salle vide pour retomber de 90 % après un pic de pollution, sur les particules de 0,5 µm et plus. Elle a son code : CP 5 en risque 4, CP 10 en risque 3, CP 20 en risque 2, soit 5, 10 et 20 minutes.
La mesure se fait à la poire à fumée. On pollue la salle vide, portes fermées, et on suit la décroissance au compteur jusqu’au dixième du pic. Le chiffre obtenu est le temps de repos de cette salle-là, et il commande le délai entre la sortie d’un patient et l’entrée du suivant. Les rapports de qualification descendent souvent à 1 ou 2 minutes dans une salle neuve.
Personne ne chronomètre pour autant : le bionettoyage des surfaces dure plus longtemps que ça et couvre l’attente. La cinétique reprend la main pour la requalification annuelle, qui ne commence qu’après un délai au moins égal à trois fois cette valeur, hors présence humaine et portes fermées.
Un plafond de 9 m² à 0,35 m/s souffle 11 340 m³ par heure, quand la salle en demande 15 fois son volume
Le dimensionnement tient en une multiplication : la surface du plafond par la vitesse de soufflage donne le débit, que l’on divise par le volume de la salle pour obtenir le taux de brassage. Le minimum exigé est de 15 volumes par heure en risque 3, 10 en risque 2. Sous un flux unidirectionnel, on tourne entre 30 et 60 pour la salle entière, et au-delà de 280 sous le seul plafond.
Ce débit se paie tous les jours. Les quatre ventilateurs d’un plafond à recyclage consomment 1,4 kW. Sur un site de 26 blocs, ça fait 35,7 kW rien que pour brasser l’air des salles. D’où le régime de veille : hors présence et portes fermées, la salle redescend en ISO 8, sans exigence microbiologique ni de cinétique, et la température peut dériver de 15 °C à 30 °C. Deux valeurs ne bougent pas, la surpression de 15 Pa et les 6 volumes d’air neuf par heure. Le dimanche, dans un bloc éteint, les centrales tournent quand même et les rejets fument en toiture.