Un lecteur m’a demandé si les instruments d’une opération repartent au bloc le lendemain ou le jour même. Ni l’un ni l’autre : une boîte met à peu près cinq heures entre la salle qu’elle quitte et le rayon d’où on la ressortira, et 18 minutes seulement se passent à stériliser. Le reste, c’est du lavage, du comptage et du séchage.
Je vérifie l’électricité et le levage de ce service une fois par an. La première chose qu’on voit en entrant côté sale, c’est un mur : il coupe le local dans sa longueur, et les seules choses qui le traversent sont des machines percées de deux portes.
1 · La réception en zone sale. Deux agents de stérilisation en surblouse, masque, visière et gants à manchette longue.
- Entre
- Les bacs fermés et les conteneurs descendus du bloc, trempés en salle dans un bain détergent-désinfectant par l’infirmier juste après l’intervention. Ce trempage s’appelle la pré-désinfection et il n’a qu’un but : empêcher le sang de sécher.
- Il s’y passe
- Les boîtes s’ouvrent, chaque instrument articulé est déverrouillé, tout ce qui se démonte se démonte, et le contenu se répartit à plat dans des paniers grillagés.
- Avec
- Une paillasse à douchette, un bac à ultrasons pour les instruments à canal, et des paniers au format DIN, 48 centimètres sur 25.
- En
- Une grosse boîte d’orthopédie occupe deux personnes une vingtaine de minutes.
- Sort
- Des paniers chargés, instruments ouverts, articulations écartées, rien qui se recouvre.
- Ce qui rate
- La non-conformité à l’arrivée : une boîte remontée sans avoir trempé, des souillures déjà sèches sur une crémaillère, une compresse oubliée entre deux plateaux. L’agent isole la boîte, remplit une fiche et elle part chez le cadre du bloc, pas chez le fournisseur.
2 · Le laveur-désinfecteur. Le même agent charge côté sale. Personne ne touche la machine côté propre avant la fin du cycle.
- Entre
- 8 paniers DIN par cuve, glissés sur un chariot à gicleurs.
- Il s’y passe
- Prélavage à l’eau froide, parce que l’eau chaude cuirait le sang sur l’acier, puis lavage au détergent alcalin, neutralisation, rinçage à l’eau osmosée, désinfection thermique et séchage à l’air chaud.
- Avec
- Un laveur double porte encastré dans le mur : il charge d’un côté, il décharge de l’autre.
- En
- 90 °C tenus 5 minutes au palier de désinfection. Une machine à cuve unique sort 25 à 29 paniers par heure.
- Sort
- Des instruments secs et encore tièdes, du côté propre du mur, dans une pièce où personne n’est jamais entré avec la tenue d’en face.
- Ce qui rate
- La souillure résiduelle, un dépôt brun au fond d’une gorge ou dans le pas de vis d’un davier. Elle ne se voit qu’au poste suivant, sous la loupe. L’instrument redescend alors en retour lavage, et il traverse le mur dans le mauvais sens.
3 · La recomposition. Trois agents en zone propre, tenue changée au sas, charlotte et blouse à manches courtes.
- Entre
- Les paniers sortis du laveur, mélangés : une boîte de cœlioscopie et deux boîtes de suture peuvent partager la même cuve.
- Il s’y passe
- Chaque instrument passe sous la loupe éclairante, on ouvre et on referme l’articulation, on regarde le tranchant et l’état du mors, puis on le range à sa place dans la boîte.
- Avec
- Une fiche de recomposition par boîte, une photo et une liste, validée par le chirurgien de la spécialité.
- En
- Une composition courante compte de 11 à 60 instruments. Au-delà de 60, elle change de catégorie dans le comptage d’activité du service.
- Sort
- Une boîte complète, sèche, dont le contenu correspond ligne à ligne à sa fiche.
- Ce qui rate
- La non-conformité de recomposition : une pince qui manque, une pince d’une autre boîte, un ciseau qui ne coupe plus une compresse pliée en quatre. L’instrument défectueux est repéré au ruban adhésif de couleur pour qu’il ne reparte pas par erreur dans un cycle.
4 · L’emballage. Un agent à la soudeuse, souvent le même qui vient de recomposer.
- Entre
- La boîte contrôlée, ou l’instrument isolé posé sur son gabarit.
- Il s’y passe
- Le conteneur reçoit un filtre neuf et deux plombs qui casseront à l’ouverture. Ce qui n’a pas de conteneur part en sachet pelable, papier d’un côté, film de l’autre, soudé sur trois côtés.
- Avec
- Une soudeuse à défilement continu et un indicateur de passage, cette bande imprimée qui ne prouve rien d’autre que le passage dans un autoclave.
- En
- Une étiquette par emballage : numéro de cycle, date, date limite d’emploi.
- Sort
- Un emballage fermé qui laisse entrer la vapeur et n’y laissera plus rentrer un micro-organisme.
- Ce qui rate
- Le filtre du conteneur non remplacé et la soudure irrégulière, qu’on repère à la main : une soudure bonne ne se décolle pas à l’ongle. Les deux se voient à la sortie d’autoclave, quand il est trop tard pour la charge entière.
5 · L’autoclave. Un conducteur d’autoclave, formé et nommément habilité à libérer les charges.
- Entre
- La charge chargée aux deux tiers du volume utile, jamais plus, sinon la vapeur ne descend pas au cœur.
- Il s’y passe
- Une série de vides et d’injections chasse l’air, puis la vapeur monte, tient son palier, et le séchage se fait sous vide avant le retour à la pression atmosphérique.
- Avec
- Un stérilisateur double porte qui traverse le second mur, alimenté en vapeur d’eau saturée produite sur place à partir d’eau osmosée.
- En
- 18 minutes de plateau, entre 134 et 137 °C, sous un peu plus de 3 bar absolus dans la cuve.
- Sort
- Côté zone stérile, après refroidissement sous 60 °C : au-dessus, l’emballage encore chaud se contaminerait en aspirant l’air de la pièce.
- Ce qui rate
- La charge mouillée, des gouttes visibles sur le papier ou dans le conteneur. Une charge humide n’est pas stérile : l’eau liquide rompt la barrière le temps qu’elle est là. Le conducteur refuse la charge et elle repart au lavage.
Trois millions et demi de particules par mètre cube, et l’air pousse toujours vers le sale
Le mur sépare deux atmosphères qui ne se mélangent que dans un sens. La zone de conditionnement est tenue en surpression, et l’air y fuit vers la zone de lavage à chaque ouverture de porte. Un tube de Pitot posé sur la traversée mesure cet écart en continu.
La ligne directrice n° 1 des bonnes pratiques de pharmacie hospitalière fixe le niveau : classe 8 au repos dans toutes les zones de conditionnement, soit 3 520 000 particules d’un demi-micron au maximum par mètre cube d’air, mesurées local vide, activité arrêtée, après 20 minutes d’épuration. En activité, on vise 200 unités formant colonie par mètre cube.
Côté lavage, il fait chaud et l’air colle ; côté conditionnement, il fait sec, et on entend les instruments qu’on repose sur l’inox. Deux pièces mitoyennes, deux climats, une porte entre les deux.
L’air resté dans la cuve fait perdre près de 100 °C au cœur du paquet
Avant la première boîte, chaque autoclave tourne deux fois à vide. Le premier essai s’appelle un Bowie-Dick : un paquet d’essai seul dans la chambre, un plateau de 3,5 minutes à 134 °C, une feuille indicatrice au centre qui doit virer du rose au noir sur toute sa surface. Un virage plus pâle au milieu dit que l’air n’a pas été entièrement chassé. Le second descend la cuve sous 70 millibars, ferme les vannes et attend 600 secondes : la NF EN 285 plafonne la fuite à 1,3 millibar par minute. Les bonnes pratiques imposent cet essai de pénétration de vapeur avant chaque mise en service et au moins une fois par 24 heures. Ici, l’essai passe à 6 h 30. Le premier cycle part à 7 h.
L’air gêne le procédé plus que la saleté. Il isole. Là où il reste, la vapeur ne se condense pas sur le métal et ne lui cède pas sa chaleur. Des essais menés avec un vide volontairement dégradé à 200 millibars, au lieu des 70 attendus, mesurent un écart de 97 °C entre l’intérieur du paquet et la chambre, qui affiche pourtant sa consigne.
D’où la surveillance de la vapeur elle-même, qu’on veut saturée, ni sèche ni chargée d’eau : les gaz non condensables qu’elle transporte sont plafonnés à 3,5 % de son volume. Le contrôle tient en deux colonnes du diagramme de cycle. On lit la pression au plateau, on cherche la température correspondante dans la table de vapeur saturée, on la compare à celle des sondes. Un demi-degré d’écart est admis, ce qui fait 90 millibars.
Vingt millilitres d’eau dans un conteneur de 10 kg, et toute la charge repart au lavage
La siccité se pèse. On pose la charge sur une balance avant le cycle et après, et la NF EN 285 tolère 0,2 % d’eau reprise sur une charge métallique, 1 % sur du textile. Sur un conteneur de 10 kilos, ça fait 20 millilitres. Un fond de verre.
Cinq contrôles décident du sort d’une charge, et ils ne se compensent pas : l’essai du matin, le diagramme de cycle, l’indicateur placé au cœur de la charge, la siccité, l’intégrité des emballages. Un seul en défaut suffit à refuser l’ensemble, quand bien même les quatre autres seraient parfaits.
| Ce qui se mesure | La valeur visée | L’écart toléré | Ce qui arrive au-delà |
|---|---|---|---|
| Température au plateau | 134 °C | 134 à 137 °C | charge refusée |
| Durée du plateau | 18 min | aucun, c’est un minimum | charge refusée |
| Écart pression / température | table de vapeur saturée | 0,5 °C, soit 90 mbar | charge refusée |
| Fuite au vide | 0 | 1,3 mbar/min | autoclave arrêté |
| Siccité, charge métallique | 0 % | 0,2 % de la masse | charge refusée |
Une charge refusée ne se repasse pas telle quelle : elle est déconditionnée et redescend au lavage, boîte par boîte. Cinq heures perdues. Et un programme opératoire qui se réorganise dans l’après-midi.
La signature qui libère la charge est celle d’un agent, pas celle du pharmacien
Le pharmacien répond de l’activité et désigne les personnes habilitées à libérer les charges. La liste est nominative et tenue à jour. Celui qui décide qu’une boîte peut retourner au bloc est donc un agent de stérilisation, formé à la conduite d’autoclave, dont le nom figure sur cette liste.
Ce qu’il fait à la sortie d’un cycle prend quelques minutes. Il déroule le diagramme, vérifie que la courbe tient son plateau et que le palier n’a pas décroché, lit l’indicateur au centre de la charge, celui qui vire du bleu ciel au noir quand il a reçu l’équivalent de 18 minutes à 134 °C. Il passe la main sur les emballages, cherche la trace humide, contrôle qu’aucun sachet n’est fendu. Puis il signe la feuille de validation de charge.
Ce qu’il peut décider seul, c’est refuser. Personne ne lui demande de justifier un doute : l’arrêté du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière déclare la charge non conforme dès qu’un contrôle ne l’est pas, ou dès qu’il subsiste un doute sur un résultat. Le même texte proscrit la chaleur sèche et fixe la cible du procédé : moins d’une chance sur un million qu’un micro-organisme vivant reste sur le dispositif. Le dossier du cycle, signature comprise, se conserve au moins cinq ans.
Une boîte que personne n’a ouverte repart quand même au lavage
L’état stérile a une date de fin, imprimée sur l’étiquette à la sortie de l’autoclave. Elle ne dépend pas du contenu mais de l’emballage : un sachet pelable simple tient moins longtemps qu’un conteneur rangé dans un arsenal climatisé.
Le stock se relit une fois par semaine, dans l’arsenal stérile et dans les réserves du bloc. Tout ce dont la date arrive à échéance dans les huit jours sort du rayon et redescend en zone sale. Une boîte d’instruments neufs, jamais ouverte, jamais approchée d’un patient, refait alors le trajet complet : lavage, recomposition, emballage, 18 minutes de plateau.
C’est aussi ce qui arrive à la boîte descendue en salle par précaution et remontée sans avoir servi. Un chirurgien qui change de technique en cours d’intervention laisse derrière lui trois conteneurs ouverts pour rien. Ils repartent au lavage le soir même, sur le chariot de ceux qui ont servi. Le mur ne fait aucune différence entre les deux.